中国乳腺癌患者MAFLD现状

• 乳腺癌患者确诊5 - 10年后慢性肝病和肝硬化风险更高
• NAFLD是慢性肝病主要病因，MAFLD取代NAFLD命名
• 脂肪肝成为我国严重疾病负担
• 乳腺癌与MAFLD有共同危险因素
• 乳腺癌治疗副作用增加代谢综合征风险
• 乳腺癌患者初诊和治疗后MAFLD发病风险高
• 全球患病率约25%，中国增长速度快
• 以超重/肥胖、2型糖尿病或多项代谢紊乱为主要致病因素
• 临床分型包括MASLD、MetALD、ALD和隐源性脂肪肝

乳腺癌与MAFLD的相关机制

• 雌激素水平下降
  • 雌二醇减少引发高脂血症和脂质代谢异常
• 激素失衡与体重增加
  • 睾酮与雌二醇比例失衡致腹部脂肪堆积
• 内脏脂肪的作用
  • ERα合成减少使内脏脂肪增加
• 化疗的影响
  • 抑制肝细胞线粒体功能，阻碍脂肪酸β氧化
  • 抑制肝脏相关酶活性，增加甘油三酯积累
• 内分泌治疗的影响
  • 影响脂肪酶活性，促进脂质合成
• 胰岛素抵抗与血脂异常
  • 胰岛素抵抗促进游离脂肪酸生成和累积
• 肠道菌群的改变
  • 化疗破坏肠道黏膜上皮细胞，导致菌群失调

MAFLD的诊断

• 脂肪肝的诊断及程度分级
  • 依据肝脏脂肪浸润程度分级
  • 诊断方法：肝脏活检、超声、CT、超声弹性成像、MRI - PDFF
  • 脂肪肝指数可筛查脂肪肝人群
  • 诊断金标准为肝脏活检
  • 常用无创技术为超声
  • 可通过超声弹性成像技术检测
  • MRI - PDFF能客观评估肝脏脂肪含量
  • FLI可有效筛查脂肪肝人群
• MAFLD的诊断
  • 亚太肝病学会（APASL 2025版）标准
  • 《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》标准

推荐意见

• 重视乳腺癌患者中MAFLD的诊断与防治
• 乳腺癌患者可通过多种检查诊断与评估脂肪肝

一般治疗原则

• 改善生活方式
  • 饮食治疗
    • 减少高脂肪、高胆固醇和精制碳水化合物摄入
    • 减少能量摄入
    • 采用地中海饮食
    • 摄入富含抗性淀粉食物及益生菌
    • 增加维生素E摄入量
    • 避免含糖饮料和深加工食品，每日减少500 - 1000kcal能量摄入
  • 运动治疗
    • 每周3 - 5天中等强度有氧运动
    • 高强度间歇训练
    • 累计135min以上；每周累计运动150 - 240min可显著减轻体重和腰围；高强度间歇训练能减少肝脂肪含量
  • 行为治疗
    • 避免不良生活方式
    • 多学科团队支持
    • 避免吸烟、饮酒等不良生活方式，通过多学科团队支持改变不良生活方式
• 药物治疗
  • 减重药物
    • 适用人群：BMI≥28kg／㎡且生活方式干预难实现体重减轻者
    • 药物：奥利司他、利拉鲁肽、司美格鲁肽
    • BMI≥28kg／㎡且生活方式干预难在1年内实现5％以上体重减轻者，可考虑奥利司他、利拉鲁肽、司美格鲁肽等
  • 降血糖药物
    • 适用人群：合并糖尿病或糖尿病前期患者
    • 药物：二甲双胍、钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽 - 1受体激动剂
    • 合并糖尿病或糖尿病前期患者，建议用二甲双胍、钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽 - 1受体激动剂
  • 降血脂药物
    • 适用人群：伴有血脂异常患者
    • 药物：他汀类
    • 伴有血脂异常者，根据心血管疾病风险分层选用，他汀类可调节血脂、降低心血管疾病风险，但严重肝病患者慎用
  • 降血压药物
    • 血压控制目标：130/85mmHg以下
    • 药物：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂
    • 合并高血压者，血压控制在130/85mmHg以下，首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂
  • 肝损伤治疗药物
    • 适用情况
      • 肝脏活检证实存在MASH和（或）显著纤维化
      • 肝酶持续升高或无创性检测提示肝脏纤维化进展
      • 合并其他类型肝损伤
    • 药物：水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽
    • 肝脏活检证实MASH和（或）显著纤维化等情况时可考虑，可选水飞蓟素等，甘草酸类药物对乳腺癌伴有浮肿患者慎用

化疗期间MAFLD防治的注意事项

• 注重化疗期间MAFLD防治
• 加强肝功能损伤防治
• 加强中重度脂肪肝患者管理
  • 有肝功能损伤：化疗前多学科会诊评估，进行治疗
  • 无肝功能损伤：化疗前评估，化疗期间监测
• 加强合并MAFLD和乙肝患者管理
  • 乙肝患者化疗前加用抗病毒药物
• 鉴别DILI与MASH
  • 结合多方面特征
  • 采用排他性策略诊断DILI
  • 必要时肝脏穿刺活检
• 糖尿病前期患者管理
  • 合并MAFLD可加用降糖药
  • 筛查MAFLD和糖尿病
• 加强血糖和血脂管理
  • 筛查并及时用药调整
• 重视化疗期间MAFLD及肝功能损伤防治，加强中重度脂肪肝患者管理
• 合并MAFLD和乙肝患者，化疗前乙肝患者加用抗病毒药物
• 鉴别DILI与MASH，必要时肝脏穿刺活检，两者可能同时发生需综合评估
• 合并MAFLD的糖尿病前期患者可加用降糖药，建议筛查MAFLD和糖尿病
• 加强化疗期间血糖和血脂筛查与管理

内分泌治疗期间MAFLD防治的注意事项

• 加强血脂血糖监测与治疗
• 药物选择
  • 有心血管危险因素：SERMs治疗先考虑托瑞米芬
  • 他莫昔芬致异常：可换托瑞米芬
• 注意血糖监测
  • SERMs治疗
  • 芳香化酶抑制剂治疗
• 内分泌治疗前评估
  • 中重度脂肪肝患者多学科会诊
• 加强血脂血糖监测与治疗
• 有心血管危险因素患者SERMs治疗可先考虑托瑞米芬，他莫昔芬致血脂异常或脂肪性肝炎可更换
• 注意血糖监测，内分泌治疗前评估脂肪肝情况，中重度患者多学科会诊管理

展望

• 长期随访
  • 关注生活方式
  • 监测指标
  • 筛查糖尿病
• 深入研究
  • 风险分层及管理
• 纳入慢性病管理体系
  • 多学科合作
  • 社区协作
• 长期随访，关注生活方式，监测指标，筛查糖尿病，及时处理并发症
• 加强MAFLD风险分层及管理研究，纳入慢性病管理体系
• 强化多学科合作，完善全方位管理策略

乳腺癌治疗共识说明

• 局限性与不足
• 仅为专家意见
  • 供临床肿瘤医师参考
  • 无法律强制效力
  • 不作为医疗鉴定依据
  • 不适用于医疗纠纷处理
• 个性化治疗需求
• 阶段性总结需更新